Formulario Sarlaft

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1 Step 1

FORMULARIO DE 

DATOS PERSONA NATURAL
Referencias personales
DATOS PERSONA JURÍDICA
Información Representante Legal
Identificación de los Accionistas o Asociados que tengan directa o Inderectamente más 10% del Capital, Aporte o Participación.
Referencias comerciales
ACTIVIDAD ECONÓMICA
seleccion recursos
SiNo
¿Maneja Recursos Públicos?
¿Tiene reconocimiento Público?
¿Ejerce algún grado de poder Público?
¿Es familiar o asociado de una persona públicamente expuesta?
INFORMACIÓN FINANCIERA
INFORMACIÓN BANCARIA
¿Tiene información bancaria?
OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Realiza negocios con moneda extrajera?
PRODUCTOS FINANCIEROS EN MONEDA EXTRANJERA
¿Tiene productos financieros en modeda extranjera?
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal colombiano o cualquier norma que lo modifique o adicione.

3. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.

4. De manera irrevocable autorizo a la E.S.E. Hospital Universitario Julio Méndez Barreneche, para solicitar, consultar, procesar, suministrar y reportar o divulgar a cualquier entidad con la que mantenga una relación comercial vigente, o que se encuentre debidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en este formulario.

5. Los recursos que se deriven del desarrollo de relaciones de negocio o comerciales, no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

6. Eximimos a la E.S.E. Hospital Universitario Julio Méndez Barreneche, sus representantes legales y administradores, de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que se hubiere proporcionado en este documento o de la violación del mismo.

DECLARACIONES ADICIONALES
decla1
SiNo
¿Ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o de financiación del terrorismo?
¿Ha sido incluido en listas inhibitorias tales como lista Clinton?
decla2
SiNo
¿La entidad o alguno de sus accionistas ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o de financiación del terrorismo?
¿La entidad o alguno de sus accionistas ha sido incluido en listas inhibitorias tales como lista Clinton?
Certifico que la información que he suministrado en este documento es veraz y verificable .

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Firma

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