Formulario Clientes Sarlaft

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Formulario Sarlaft

DATOS PERSONA NATURAL

Referencias Personales

DATOS PERSONA JURÍDICA

Información Representante Legal

Identificación de los Accionistas o Asociados que tengan directa o Inderectamente más 10% del Capital, Aporte o Participación.

Referencias Comerciales

ACTIVIDAD ECONÓMICA

¿Maneja Recursos Públicos? *
¿Tiene reconocimiento Público? *
¿Ejerce algún grado de poder Público? *
¿Es familiar o asociado de una persona públicamente expuesta? *

INFORMACIÓN FINANCIERA

En caso de NO tener otros ingresos colocar 0

INFORMACIÓN BANCARIA

¿Tiene información bancaria? *

OPERACIONES INTERNACIONALES

¿Realiza negocios con moneda extrajera? *

PRODUCTOS FINANCIEROS EN MONEDA EXTRANJERA

¿Tiene productos financieros en modeda extranjera? *

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que:

Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, etc.):

2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal colombiano o cualquier norma que lo modifique o adicione.

3. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.

4. De manera irrevocable autorizo a la E.S.E. Hospital Universitario Julio Méndez Barreneche, para solicitar, consultar, procesar, suministrar y reportar o divulgar a cualquier entidad con la que mantenga una relación comercial vigente, o que se encuentre debidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en este formulario.

5. Los recursos que se deriven del desarrollo de relaciones de negocio o comerciales, no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

6. Eximimos a la E.S.E. Hospital Universitario Julio Méndez Barreneche, sus representantes legales y administradores, de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que se hubiere proporcionado en este documento o de la violación del mismo.

DECLARACIONES ADICIONALES PERSONA NATURAL

¿Ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o de financiación del terrorismo? *
¿Ha sido incluido en listas inhibitorias tales como lista Clinton? *

DECLARACIONES ADICIONALES PERSONA JURÍDICA

¿La entidad o alguno de sus accionistas ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o de financiación del terrorismo? *
¿La entidad o alguno de sus accionistas ha sido incluido en listas inhibitorias tales como lista Clinton? *

CONFIRMACIÓN DE INFORMACIÓN

Certifico que la información que he suministrado en este documento es veraz y verificable . *
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